Кровавая рвота и алгоритм действий медсестры

Кровавая рвота – один из самых тревожных симптомов, требующих немедленного вмешательства.
Врачебная литература различает два основных вида кровотечения, которые проявляются в рвотных массах:

• Алая кровь (fresh blood) – кровь в первичной форме, обычно ярко‑красная, либо с небольшим количеством сгустков. Это признак активного и, как правило, массивного кровотечения из верхних отделов желудочно‑кишечного тракта (столбцы пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки).
• Кофейная гуща (coffee‑ground emesis) – темно‑коричневая, вязкая масса, напоминающая измельчённую кофейную гущу. Она образуется, когда кровь уже некоторое время находится в желудке и реагирует с желудочным соком (взаимодействие кислоты, ферментов и железа).

Независимо от вида, наличие крови в рвотных массах – сигнал о том, что пациент находится в опасности и нуждается в неотложной помощи. Ниже представлена подробная схема действий медсестры.

Первое впечатление и оценка общего состояния пациента

При появлении кровянистой рвоты медсестра должна:

1. Оценить жизненные показатели: частоту пульса, артериальное давление, частоту дыхания, уровень сознания (EWS/Glasgow).
2. Установить наличие охранных мер: пациент должен быть в положении, уменьшающем риск аспирации (средняя или слегка приподнятая позиция головы).
3. Собрать анамнез: начало рвоты, частота, наличие сопутствующих симптомов (боль в груди, тошнота, тошнота, диарея, изменение цвета стула). Важно уточнить, есть ли предшествующие заболевания или лекарства (NSAIDs, антикоагулянты).
4. Проверить наличие признаков гиповолемии: сухость кожи, снижение выделения мочи, спутанность сознания.

Оценка вида крови

Разница между алой кровью и кофейной гущей имеет клиническое значение:

Если кровь в рвотных массах выглядит красной и свежей, это признак активного кровотечения и требует срочного вмешательства. Если она темно‑коричневая и вязкая, это, скорее всего, прошедшее кровотечение, но оно тоже может быть опасным.

Алгоритм действий при кровавой рвоте

Ниже приведён пошаговый алгоритм, который следует соблюдать медсестра при обнаружении крови в рвотных массах.

1. Обеспечение безопасности пациента:
   • Положить пациента в положение с приподнятой головой (60–90°) или в боковое положение, чтобы снизить риск аспирации.
   • Проверить наличие дыхательных путей (непосредственно не удалять рвотные массы, если они не блокируют дыхательные пути).
2. Сбор и анализ рвотных масс:
   • Собрать образец (если возможно) в стерильную посуду.
   • Проверить наличие крови: цвет, консистенцию, наличие сгустков.
   • При наличии кофейной гущи – отметить, что кровь уже окислась.
3. Мониторинг жизненных показателей:
   • Пульс, давление, частота дыхания, SpO₂.
   • Если имеются признаки гиповолемии (сильный пульс, низкое давление), немедленно начать внутривенную инфузию.
4. Внутривенное (IV) лечение:
   • Начать иммобилизацию – внутривенную инфузию 0,9% NaCl (или Ringer lactate) в скорости 250–500 мл/ч.
   • При необходимости – кровяные концентраты (гемоглобин < 8–10 г/дл) и протокол transfusion guidelines.
   • Если пациент находится на антикоагулянтах – дезактивация по протоколу (проктамин, фуросемид, паксис).
5. Обезболивание и контроль боли:
   • Нанести анальгезию по схеме (например, парacetamол 1 г/IV, но только если нет противопоказаний).
   • Для сильной боли – использовать опиоиды (метидамол 0,1 мг/кг IV).
6. Обследование и диагностика:
   • Сконсультировать гастроэнтеролога/сургена;
   • Сдать лабораторные анализы: общий анализ крови, гемоглобин, свертываемость (PT/INR, aPTT), ионный состав.
   • При возможности – эндоскопическое обследование (EGD) в течение 24 ч;
7. Наблюдение за рвотными массами:
   • Регулярно проверять наличие крови: если появляется свежая кровь, это признак усиления кровотечения.
   • Заметить, если рвота усиливается, уменьшится, или появляется черная кровь (мелония).
8. Профилактика аспирации:
   • Если пациент несвободен (полноценный рвотный рефлекс отсутствует), применить ингаляторный кислород и поза приподнятия головы.
   • При сильной рвоте – сделать откушку (сосудистое дренирование) через рот.
9. План действий при ухудшении состояния:
   • Если пациент теряет сознание, артериальное давление падает ниже 90 мм Hg, SpO₂ < 90 % – немедленно вызвать скорую.
   • При резком усилении кровотечения – немедленно сообщить врачу.

Специальные случаи

В ряде ситуаций наличие крови в рвотных массах может иметь специфические нюансы:

Алкоголь и рвота

Алкоголь может вызвать раздражение слизистой и привести к кровотечению. Кофейная гуща у алкоголиков часто свидетельствует о гастрите с кровотечением. При этом важно контролировать уровень сознания и предотвращать аспирацию.

Лекарственная причина

Нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIDs), антикоагулянты (warfarin, dabigatran) могут усиливать риск кровотечения. При выявлении крови в рвоте необходимо немедленно остановить приём этих препаратов и начать антикоагуляцию по протоколу.

Рак желудка и двенадцатиперстной кишки

Кофейная гуща может быть признаком опухолевого кровотечения. В таком случае требуется быстрое эндоскопическое лечение (снятие крови, инъекции, эндоскопическое гемостазис).

Что не делать?

• Не оставлять пациента без присмотра.
• Не пытаться «покрыть» кровь маслом, хлебом или другим предметом – это может усугубить состояние.
• Не использовать спирт, спиртные растворы или другие бытовые средства для «очистки» рвотных масс.
• Не давать пациенту пить жидкость до консультации врача – это может вызвать аспирацию.

Когда необходимо немедленно переводить в больницу

По актуальному протоколу (CDC, WHO, локальные регламенты), пациент с кровавой рвотой должен быть переведен в больницу, если:

• Есть свежая кровь в рвоте (алый цвет).
• Появилась сильная боль в груди или в животе.
• Общее состояние ухудшилось (снижение сознания, падение давления).
• Кровь в рвоте > 100 мл (если измерить).
• Пациент принимает антикоагулянты.
• При наличии мелонии (черная кровь), что указывает на более глубокое кровотечение.

Роль медсестры в дальнейшем наблюдении

После стабилизации состояния медсестра должна:

1. Обеспечить полное наблюдение в течение 24–48 ч: контроль рвоты, боли, жизненных показателей.
2. Организовать дозирование медикаментов (интрагастральные антациды, ингибиторы протонной помпы).
3. Провести оценку психологического состояния – страхи, тревогу.
4. Обсудить с пациентом профилактические меры (избегать алкоголя, NSAIDs, правильное питание).

Кровавая рвота – сигнал о потенциально опасном состоянии, требующий незамедлительных действий. Медсестра, как первый специалист, встречающийся с пациентом, играет ключевую роль в сохранении жизни. Быстрый осмотр, правильное позиционирование, своевременное внутривенное лечение, контроль за рвотными массами и быстрый перевод в стационар – это все элементы, которые должны быть интегрированы в ежедневную практику.

Помните: первый шаг – оценка и стабилизация. После этого – диагностика и лечение. Постоянное наблюдение и готовность к экстренным ситуациям – гарантия успеха.

Если у вас возникнут вопросы по конкретным случаям, не стесняйтесь обращаться к руководству по оказанию неотложной помощи, а также к гастроэнтерологам и хирургам.